Miles先生やLockhart-Mummery先生が直腸癌の切除を行ってから100年近くがやっとたちました。直腸癌の外科治療は腫瘍切除が行われるようになってから、それ程、時間がたっておりません。
過去、長い間にわたって、直腸癌の手術は永久的な人工肛門を作成する手術(Miles手術、マイルス手術、腹会陰式直腸切断術と呼ばれています)が行われてきました。
20~30年前、直腸癌に対する器械吻合が行われるようになり、それ以降、低位前方切除術や超低位前方切除術といった、直腸下部で吻合する肛門温存術式が広く行われるようになっており、直腸癌イコール人工肛門という手術は過去のものになりつつあります。(図1A:(超)低位前方切除術での直腸の切離レベル。それぞれの切除レベルで腸管吻合を行います)
しかし、腫瘍が肛門管にかかるような、大変低い位置にある場合(図1B:肛門管にかかるような低位の直腸癌の例)は永久人工肛門を作成する術式を選択するのが現在でもスタンダード(標準的)な手術法といえるでしょう。直腸癌全体の15~25%が、このような癌に属すると考えられます。
また、腫瘍の位置が図1Bのように吻合が可能な場合でも、体の自由がきかない患者さんなどで、低位直腸吻合術後の早期にしばしば認められる頻便などの排便障害でトイレに何度も通うのが辛い事が予想される場合も永久人工肛門を選択することがあります。
このような低位直腸癌に対しても、我われは以前から極力、人工肛門を回避する手術を手がけ、これまで良好な成績を残してきており、これを発表してきました。いわゆる肛門温存手術(人工肛門を作らない手術)であります。
この術式の中でも「究極の肛門温存手術」と呼ばれるものは、肛門括約筋(内括約筋)を一部切除することで癌を治癒的に切除し、且つ人工肛門を作らず、自然肛門を温存する方法で、通称SR(Interspincteric resection)と呼ばれます。この方法を用いると、ほとんどの方では人工肛門を回避でき、自然排便が温存されます。
ただし、吻合部分は肛門の皮膚に限りなく近くなるため、低位前方切除や超低位前方切除術後よりもさらに、排便機能の障害が強くでることがあり、術後には排便訓練がどうしても必要となります(図1C)。 時間とともに、正常の日常生活に復帰されている方もたくさんおられます。具体的には、1995年以降2006年までの直腸癌の治癒的手術症例(術前照射併用例は除く)の5年生存率(ほぼ治癒率と考えられます)は89.2%であり、よく問題となり、学会でも取り上げられる、局所再発率は4.7%と、ともに大変良好です。
排便障害の軽減につながる、具体的な方法について説明します。
肝臓転移手術(無再発生存中):1名
局所再発(ともに死亡):2名
手術合併症
手術死亡:無し
腸閉塞:2名(保存的治療で軽快)
縫合不全:2名(1名保存的治療で治癒、1名は経過中に局所再発、遠隔再発で死亡)
合併症
手術死亡:無し
縫合不全:1例(再手術人工肛門作成)1.5%
腸閉塞:無し
皮下気腫(保存的に軽快)1例 1.5%
創部感染(保存的に軽快)1例 1.5%
予後
大腸癌根治手術例(52例、1例は病期IV)のなかで再発例なし。
従来の開腹手術での合併症率は、施設間格差がありますが、縫合不全5~12%、腸閉塞10~25%、創部感染5~15%であり、腹腔鏡補助下手術はいずれも良好な成績です。