13:00頃、風呂場で腹部から血を流してうずくまるように倒れている妻を夫が発見し救急車を要請した。発見時には顔面蒼白であったが応答はあり意識は清明だった。そばに包丁が落ちていた。救急車到着時には、意識清明、BP 124/mmHg、HR 98/min、呼吸数 18/min

　　覚知　　13:24
　　現着　　13:33
　　搬入　　13:58

【既往歴】

　　2〜3年前より更年期障害と思われる不眠、背部痛などを訴えていた
　　本年６月に心窩部痛があり近医に１日入院精査を受け軽い膵炎と言われた
　　この１週間ほど友人関係、自分の健康状態のことでイライラしていた

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　　意識清明、BP 130/84、PR 127/min、RR 21/min、体温 37℃
　　胸腹部に合計８箇所の刺創が見られる。体表への出血は大量ではない。
　　腹部は膨隆し、圧痛強くRebound tendernessは明らかでない。
　　呼吸音に左右差はなく心雑音はない。
　　搬入時の腹部エコー検査でMorrison窩に明らかな液体貯留を認める。

　　刺創は、それぞれ長さ約2〜2.5cm、左前胸部乳房上内側、心窩部に平走し２条、上腹部正中、左側副部に２条、臍右側、右季肋下の８箇所に見られ、上腹部のものは明らかに腹腔内に達している。搬入時、腸管および大網の脱出は見られない。上腹部および左側腹部の刺創部は腹圧により膨隆する。

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　　胸部Ｘ線検査では、血気胸の所見は見られない。
　　腹部Ｘ線検査では、腹部正中に多量のfree airを認める。

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血算

RBC	375	x10^4/cmm(370-560)	Hb	12.2	g/dl(11-17)	Ht	35.5	%(33-44)
WBC	16900	/cmm(3000-9000)	Plt	24.0	x10^4/cmm(15-36)

生化学

TP	6.2	g/dl(6.5-8.2)	TBil	0.3	g/dl(0.1-1.2)
AST	16	U(7-21)	ALT	13	U(4-17)	LDH	363	U(140-360)
Alp	150	U(100-280)	Amy	206	U(62-218)	CK	67	U(35-170)
BUN	9.3	U(8-17)	Cr	0.8	U(0.5-1.3)
sNa	139	mEq/L(135-150)	sK	4.1	mEq/L(3.5-5.3)	sCl	102	mEq/L(96-107)
BS	282	mg/ml(60-120)	CRP	0.1	(＜0.3)

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　腸管および大網の脱出はないが、腹腔内に達している刺創が１箇所だけではなく、腹腔内の出血がエコーで明らかで、腹部Ｘ線より多量の腹腔内free airの存在することから、腹腔内臓器損傷の可能性が高いばかりでなく、腹圧により刺創部が膨隆することから腹壁ヘルニアとなっているため開腹術を要すると判断し、同日15:15より緊急手術となった。

手術所見：

　心窩部および臍右側の刺創４ヶ所を結ぶ線上で上腹部正中切開により開腹した。腹腔内出血は少なく、腹水の混濁は認められない。腹腔に達する刺創は５ヶ所あり、上腹部のものと左側腹部からは大網が皮下まで脱出している。

　腹腔内臓器損傷を検索すると、胃体部大弯に5〜7mmほどの損傷が見られた。同部からNGチューブが脱出してきたことから穿孔していることが分った。さらに、大網を切開し盲嚢を開くと、この創は胃壁を後壁まで貫通している。膵、十二指腸および横行結腸壁には損傷を認めなかった。十二指腸下行脚外側では後腹膜に血腫を認め、Kocher maneuverを行い十二指腸損傷を検索したが、十二指腸には損傷を認めなかった。Teize靭帯より全腸管の損傷を検索したが、腸管には損傷を認めなかった。後腹膜の血腫は腸間膜正中部に広がり、腸間膜右側および左側にそれぞれ3〜4cmの腹膜損傷が認められた。同部を開き検索したが、明らかな出血源は認められなかった。損傷部を修復し、腹腔内を洗浄、閉腹して手術を終えた。

　術後経過は良好で、術後２日目にはICLT(精神科)のコンサルテーションを受け、また搬入時の腹部CT検査で左腎盂の拡張が見られていたので泌尿器科の診察を受けた後、術後10日目に自宅退院となった。

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