中心性漿液性脈絡網膜症

中心性漿液性網脈絡膜症(増田型) central serous chorioretinopathy

§ 病 態

中心性漿液性脈絡網膜症は,後極眼底に円形の隆起をきたす疾患である.この隆起は浮腫液によるものであり,「 脈絡膜内の滲出液貯留 色素上皮障害 滲出液の移動(漏出)⇒ 貯留 」が病態である.貯留は網膜色素上皮と視細胞層との間(網膜下腔)におこり,すなわち,続発性網膜離が発症している.後極に好発  後極以外の部位では自覚しにくいだけ
網膜色素上皮障害とは 血液網膜関門の破綻 を指し,蛍光眼底造影写真で証明されるのが 漏出 である.
なお基となる病態に脈絡膜内の滲出液貯留があり,ここにストレスが作用していると考えることができる.脈絡膜の透過性異常は両眼に認められるが,臨床的には本症の定型は片眼である(例外はある)

図@ 浮腫液の貯留

§ 診 断

A)検眼鏡所見

「黄斑部に限局した,境界鮮明な円形の滲出液貯留による網膜離の隆起」が,典型的な所見である.
右図・眼底写真は平面であるため,黄斑部は
3乳頭径 (DD) ほどの円形の変色部分」のようにしか見えないかもしれない.しかし,この所見は本症独特のものである.従ってこの診断は,中心性漿液性脈絡網膜症しかない,に等しい.
3DDほどの円形の変色部分」は,模式図では
「黄斑部に限局した境界鮮明な円形の滲出液貯留による網膜離の隆起」の像を示している.

写真で確認

自覚症状で,
・中心暗点離部分の感度が下がるため
・小視症は網膜自身にも浮腫があり単位面積あたりの視細胞(画素)が減るため
・変視症は画素の配列がずれるため
・遠視化は網膜が隆起して相対的に焦点が奥へ移動するため.

図A 噴水型の漏出

B)蛍光眼底造影所見

本症の診断には蛍光眼底造影検査が有用である.代表例では,右(クリックで高解像写真)のようになる.
時間の経過とともに造影剤が 漏出・拡散 する様子が記録されている(この形は噴出 smokestack 型という)

蛍光眼底造影写真で見られる 漏出点 は,網膜色素上皮にあることがわかっている.本症の造影写真を見て,網膜血管から漏れているとは言わないようにしよう.

§ そのた

30~40代の男性が定型(増田型)

本症には,新生血管の発生はない(出血や新生血管が証明されたとすると,別疾患である).これにより,
20代では Rieger型特発性新生血管黄斑症と,50代以降では Kuhnt-Junius型加齢性新生血管黄斑症との鑑別を要する.
重要なことである.

●続発性網膜離の確認

黄斑浮腫のパターンを確認しておくこと.この場合の浮腫とは,漏出と網膜離の病態を示している.漏出とは網膜色素上皮に が開くようなものである.模式図は これ
ただし,蛍光漏出の速度で浮腫液が移動している訳ではない.

●病態は脈絡膜浮腫が基にあり網膜色素上皮機能の変調が加わっているのが本症である.

網膜色素上皮細胞は感覚網膜を吸引している.網膜下に水を注入し人工的に滲出離を作っても,アッという間に滲出離は消えてしまう.この機能変調がなぜ後極に起き易いのか
そんな訳で造影検査での蛍光漏出は,浮腫液そのものの移動ではなく濃度勾配による拡散のほうが理屈に合ってることになる.

●治療は,レーザー光凝固 を行う.

本症は予後のよい数少ない眼疾患であり,いわゆる自然治癒するものであるが高率に再発もする.よって,レーザー光凝固は必須ではないが,罹病期間の短縮と言う大メリットがあるほか,レーザー照射部位からは再発しない,という経験則がある.漏出点を凝固すると脈絡毛細血管板も閉塞する,ということで,漏出がストップ(広く脈絡膜の問題,と言っておきながら脈絡毛細血管板の閉塞とは ).という訳で,光凝固治療の適応疾患でいうと,本症は外せない.じつは漏出点に命中しなくても治るのだよ,不思議だ.だからと云って小さいレーザースポットをぱらぱらと散らかしてはアカンよ.

●参考

@中心性滲出性脈絡網膜症(Rieger) central exudative chorioretinopathy

中心性漿液性脈絡網膜症(増田型)に似て,非なるもの.

   ・若年女性に多い
   ・浮腫性離はわずか
   ・出血を伴う
   ・視力障害が強い
   ・本態は脈絡膜新生血管である
      (特発性新生血管黄斑症

図B 滲出型

(本症は 両眼性ではなく 写真は 左右別人である.・・・念の為)

(Rieger の蛍光眼底造影所見はこちら)

A多発性後極部網膜色素上皮症(MPPE;multiple posterior pigment epitheliopathy)胞状

読み方
Rieger  りーがー
Junius  ゆにうす
Kuhnt  くーんと

参照 エッセンシャル眼科学 第8版 316ページ:中心性網脈絡膜症

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2006