- 1．院内感染対策に関する基本的な考え方
- 帝京大学ちば総合医療センター（以下当院）は「私たちは、質の高い医療の実践を通して社会に貢献します」という病院理念に基づき医療の提供を行っている。質の高い医療の実践のためには感染対策の実施は必要不可欠である。院内感染の発生をゼロにすることはもとより不可能である。しかし、その発生をできる限り防止し、発生した際に速やかな情報収集に基づく原因の特定、感染の制圧・終息を目指すことは病院として重要な責務のひとつである。本指針は院内感染対策活動の必要性・重要性をすべての部署・職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行うことを目的として作成するものである。
- 2．院内感染対策のための委員会・組織に関する基本的事項
- １）院内感染対策委員会
当院における院内感染対策に関する組織として、病院長、看護部長、薬剤部門の責任者、検査部門の責任者、事務部門の責任者に加え、選抜された各部署の代表者をもって委員とする院内感染対策委員会を設置し、月１回定期的に会議を行い、以下の事項について検討協議・推進を行う。緊急時は臨時会議を開催する。
①院内感染対策の検討・推進
②院内感染防止のための対応および原因究明
③院内感染に関する情報収集および分析
④院内感染対策に関する研修の企画・実施
⑤その他院内感染に関する事項
２）感染制御部
医師・看護師・薬剤師・検査技師・事務職員などで構成される。感染制御部にICT（Infection Control Team）とAST（Antimicrobial Stewardship Team）を置き以下の事項を行う。
【ICTの業務内容】
①院内感染対策マニュアルの作成と遵守状況の把握・指導を行い記録する。
②定期的に院内を巡回し院内感染対策の実施状況把握・指導を行い記録する。
③各種サーベイランスの情報を分析・評価・効率的な感染対策を立案し、記録する。
④院内感染の増加が確認された場合はラウンドの所見、サーベイランスのデータを基に改善策を立案し、病院管理者へ答申、現場と情報を共有する。それを記録に残す。
⑤院内感染対策を目的とした職員研修を行う。
⑥地域の医療機関、医師会、保健所と適切な連携体制を構築する。
【ASTの業務内容】
①微生物学的検査を適宜利用し抗菌薬適正使用を推進する。
②バンコマイシンなどの抗MRSA薬とカルバペネム系抗菌薬、第4セフェム系抗菌薬に関して届出制をとり、投与量、投与期間の把握を行い、臨床上問題となると判断した場合は、投与方法の適正化を図る。
③②の届出抗菌薬を使用する患者、菌血症の患者、ICU入室患者を感染症早期からモニタリングを実施する。
④③において適切な微生物検査・血液検査・画像検査等の実施状況、初期選択抗菌薬の選択・用法・用量の適切性などを経時的に評価し、必要に応じて主治医へフィードバックする。その旨を記録する。
⑤適切な検体採取と培養検査の提出（血液培養の複数セット）や施設内アンチバイオグラムの作成を行う。
⑥プロセス評価（抗菌薬使用状況や血液培養複数セット率）やアウトカム評価（耐性菌発生率や抗菌薬使用量など）を行う。
⑦急性気道感染症・急性下痢症の患者数と当該患者に対する経口抗菌薬の処方状況を把握する。
⑧抗菌薬適正使用に関する研修会を年2回実施する。
⑨院内抗菌薬適正使用マニュアルを作成する。
⑩抗菌薬の見直しを定期的に行い、必要時ASTで検討し薬事委員会へ提案する。
⑪抗菌薬適正使用に関する相談窓口を設ける。
３）リンクドクター
各診療科から医師が選出され、以下に示す活動を行う。
①科学的な根拠に基づいた感染対策の実践と役割モデル
②院内感染対策委員会の出席（不参加時は議事録配布）と議事内容の自部署への伝達
③該当診療科が関連するアウトブレイク等の問題が発生した時は、該当部署の責任者やリンクスタッフと協力し対応
４）リンクナース・リンクスタッフ
各部署の看護師及び各部門の医療スタッフがそれぞれリンクナース、リンクスタッフとして選出され、役割モデルとして以下に示す院内感染対策の教育・啓発・改善活動を行う。
①各部署の情報収集および感染制御部への報告
②感染制御部からの指導内容・情報の自部署へ浸透
③科学的な根拠に基づいた感染対策の実践
- 3．院内感染対策のための職員教育・研修に関する基本方針
- 院内感染対策の基本的考え方および具体的方策について職員に周知徹底を図り、職員の院内感染に対する意識を高める。
当院職員は新入職時オリエンテーションの際に標準予防策を主体とした研修を受ける。それ以外に年2回程度、病院全体に共通する院内感染・抗菌薬適正使用に関する全職員対象の講習会を開催する。研修の実施内容（日時、出席者数、研修項目など）について記録・保存をする。欠席者に対するフォローアップを行う。
- 4．感染症の発生状況の報告に関する基本方針
- 院内で発生した感染症の、発生状況や６２原因に関するデータを継続的に収集し、的確な感染対策を実施できるように、各種サーベイランス（耐性菌、インフルエンザなど）を行う。院内感染対策上問題となる各種感染症を覚知した職員は、随時感染制御部に報告する。
感染制御部長は必要に応じ、直ちにあるいは院内感染対策委員会の際に病院長に報告する。
- 5．院内感染発生時の対応に関する基本方針
- 各種サーベイランスをもとに、院内感染のアウトブレイク・異常発生をいち早く特定し、迅速な対応がとれるよう、感染に関わる情報管理を適切に行う。
感染制御部長はアウトブレイクあるいは異常発生時には、その状況・対応などを、直ちにあるいは院内感染対策委員会の際に病院長に報告する。必要に応じ、感染制御部会を臨時に開催し、速やかに原因究明、改善策の立案を行う。
報告の義務付けられている感染症が特定された場合には、速やかに保健所（健康福祉センター）に報告する。必要に応じ保健所とともに対策について検討を行う。
- 6. 指針の閲覧に関する基本方針
- 本指針は当院のホームページから、誰もが閲覧できるようにする。電子カルテからも開ける状態とし、職員がいつでも確認できるようにする。
- 7．院内感染対策の推進のために必要なその他の基本方針
- 職員は院内感染対策マニュアルにそって、標準予防策を中心とした感染予防の遵守に努める。また定期健診を必ず受け、自身の健康管理に留意する。ワクチンによって予防可能な疾患（B型肝炎、インフルエンザ、麻疹、風疹、水痘、ムンプスなど）の存在を確認し、接種該当者は積極的にワクチンを接種するよう心がける。
令和4年9月16日
帝京大学ちば総合医療センター
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