硝子体 & 網膜

病態 Ⅱ

硝子体 病態 Ⅰ

§ 網膜硝子体

網膜硝子体変性 vitreoretinal dystrophy ,あるいは硝子体網膜ジストロフィ

  1. 家族性滲出性硝子体網膜症 familial exudative vitreoretinopathy (FEVR)    症例写真① 症例写真②

    病 態
    周辺部網膜血管の発育異常あるいは内皮細胞異常,特に耳側周辺部網膜に分岐異常を示す病的血管があり,透過性亢進(滲出病変)や硝子体へ向かう線維増殖がおこる.活動期 瘢痕期,となる.

    所見・症状
    周辺部の網膜無血管帯の形成や格子状変性,網膜硝子体癒着が生じる.若年者の裂孔原性網膜離の基礎疾患として重要である.また重症例では,牽引乳頭から鎌状離を示す.軽症であれば当然無自覚・無症状であることから,潜在的には少なくないと予想される.網膜血管の耳側縫線部異常・多分岐・直線化が特徴的であるほか,活動期では未熟児網膜症に極めて類似した眼底所見を呈する.低出生体重や出生直後の酸素投与の既往がないことで確定することで,成熟児にみられる未熟児網膜症と例えられる.遺伝関係が認められるが家族歴のない散発例も存在する.
    これらにより瘢痕期FEVRは,①周辺部変性型(網膜血管の直線化・多分岐などの網膜血管走行異常を示すが黄斑偏位や牽引乳頭はない),②牽引乳頭型(同時に黄斑偏位も存在する),③鎌状離型(網膜襞が存在する)に分類する.
    内皮細胞に作用し血管形成にかかわる本症の原因遺伝子は,FZD4LRP5NDPTSPAN12 ...

    分 類

    ・EVR1  大半の型で常染色体優性遺伝(11q14-q21)FZD4遺伝子;frizzledファミリー
    ・EVR2  X連鎖劣性(Xp11.3)FZD4受容体物質.Norrie病の眼所見とされる.
    ・EVR3  常染色体優性(11p13-p12)
    ・EVR4  常染色体劣性(11q13.2)LRP5遺伝子;low density lipoprotein receptor- related protein
    ・EVR5  常染色体優性(7q31.31)TSPAN12遺伝子;tetraspanin
    ・EVR6  常染色体優性(11p11.2)ZNF408遺伝子;zinc finger protein

    治  療

    1. 方針
     活動期病変に対しては,周辺部網膜無血管帯に光凝固を行い病勢の鎮静化を図る.瘢痕期に生じる裂孔原性網膜離に対しては,手術が第選択となる.

    2. 実際
     乳幼児の活動性病変では,全身麻酔下で,双眼倒像鏡に組み込んだアルゴンレーザーにより網膜周辺部の無血管帯を凝固する.裂孔原性網膜離に対しては,強膜バックルを用いた網膜離復位手術を行う.また増殖硝子体網膜症に進展している場合には,硝子体手術が必要になる.

  2. -1  Norrieのりえ 病:
    乳幼児期に失明の危険にさらされる重症型・両眼性の滲出性硝子体網膜症.13は難聴や精神遅滞を伴うとのこと.
    X連鎖劣性遺伝(NDP遺伝子:Xp11.3)
    NDPは発生において網膜や内耳の血管形成に関与し,網膜細胞の分化に必須である.変異により血液供給が破綻し,未熟網膜細胞が蓄積する.

    -2 網膜接着不全症候群:congenital retinal non-attachment syndrome

  3. X連鎖若年網膜分離症(先天網膜分離,congenital retinoschisis,X-linked juvenile retinoschisis )

    車軸状
    OCT
     5年後
    OCT

    病 態
    Müller細胞の異常により網膜内の支持が弱く,神経線維層と神経節細胞層レベルで分離する.網膜内層の変化に加えて網膜血管異常を合併することが多い.さらに vitreoretinal interface disorder として硝子体との界面にさまざまな変化をみる.

    症状・所見

    ⒜ 中心窩病変(黄斑分離症が必発)のため小児期から視力は不良である.「眼鏡矯正不能の視力障害」によって発見されることが多いが,斜視を主訴として来院することもある.時には血管病変・周辺部病変が原因で硝子体出血をきたすことがあり,若年者の硝子体出血では重要なポイントとなる.中高年でゆるやかに萎縮型黄斑変性に移行することで,視力予後は不良である.

    ⒝ 周辺部網膜分離症の広がりに相当して,多様な視野異常を示す.

    ⒞ 矯正視力は平均的には0.2~0.4である.斜視や眼振を伴うことがある.屈折は高度遠視のことが少なくない.網膜電図は negative b 型 を示す(b波は,Müller細胞起源 双極細胞起源 )
    黄斑部病変を見落とすと遠視性弱視と誤診したり,(不全型)先天停在性夜盲と鑑別できなかったりする.

    ⒟ 黄斑分離 foveal schisis は,こまかい胞変性と皺襞が放射状を呈する.これにより車軸状といわれる.OCT図では 内顆粒層外網状層の胞化のようである.さらに 神経節細胞層神経線維層部分にも空隙を認める.外境界膜は不明瞭である.中間周辺部赤道部付近に強い網膜反射が観察される.似たような異常反射を示す他疾患の表現を借りれば,くすんだ金箔様ともいえる.
    周辺部の網膜分離(50%ほどに合併)には,しばしば網膜裂孔を伴う(しかし,分離した内外層が同時に裂孔を生じる確率は少なく,離そのものは案外少ないらしい)
    X染色体連鎖劣性すなわち男子が罹患する.原因遺伝子はX染色体の短腕末端(Xp22.2-22.1)に局在するRS1(XLRS1)遺伝子.コードするレチノスキシンは,網膜の発生・分化時の細胞接着および燐脂質との結合に関与するとみなされている.異常RS1遺伝子によって視細胞・双極細胞に異常タンパクが蓄積する.また,この遺伝子は遺伝性黄斑ジストロフィにも関係するらしい.

    網膜分離症として考えると,遺伝性,変性性,続発性に分類される.遺伝性にはX連鎖のほかに常染色体劣性ないし常染色体優性の遺伝形式もある.

  4. Stickler 症候群

    病 態
    コラーゲン異常による骨系統疾患で,眼症状・難聴を伴うことがある.眼症状はⅡ型コラーゲン病ということで,硝子体基質に異常に基づく,進行性の近視,硝子体混濁(vitreous veil),硝子体網膜変性,結果としての網膜裂孔離,続発性網膜色素変性,白内障をきたす.

    所見・症状
    全身的には,異常な骨端成長に起因する関節変性,顔面正中部の低形成,脊椎体の不整,口蓋裂および様々な程度の感音性難聴などが含まれる.常染色体優性遺伝性疾患(結合織病; Marfan症候群やEhlers-Danlos症候群などのカテゴリー)

    Ⅰ 型
     OMIM 108300
     Ⅱ型コラーゲンCOL2A1遺伝子の異常
     12q13.11 - 13.2
    ・眼限局型
    ・眼外症状合併型*
    Ⅱ 型
     OMIM 120280
     ⅩⅠ 型コラーゲンCOL11A1遺伝子の異常  
    Ⅲ 型
     OMIM 184840
     ⅩⅠ 型コラーゲンCOL11A2遺伝子の異常
     6p21.3 - 22
    ・眼症状を伴わない*
    Ⅳ 型
     
     ⅠⅩ 型コラーゲン
     COL9A1・COL9A2遺伝子の異常
    ・眼症状を伴う常染色体劣性遺伝形式

    * Stickler骨異形成症 hereditary progressive arthroophthalmopathy

  5. Wagner(Wagner's vitreoretinopathy)

    高度の硝子体融解(発達不全)と網膜色素上皮の変性・脈絡毛細血管板の消失がおこる.硝子体は optical empty所見と表現される.脈絡膜萎縮の状態により.輪状暗点や求心狭窄を示す.色素変性類似の進行性夜盲があるが,ERGは保存される.Stickler症候群のなかで眼症状のみを示すものという位置づけがあった.いわゆる裂孔形成や離発症は希れ(高率との記述もある.
    遺伝子は5番染色体(CSPG2プロテオグリカン関連遺伝子.よってStickler症候群とは別に扱う)で,常染色体優性遺伝.

  6. Goldmann-Favre(Goldmann-Favreの硝子体網膜ジストロフィー vitreo tapeto-retinal degeneration

    硝子体液化,黄斑(網膜分離),周辺部の網膜分離症,色素変性類似の色素増殖がおこる.
    準正常消失型ERG,視野狭窄・夜盲が進行する.常染色体劣性遺伝.NR2E3変異

  7. -1 短波長錐体増幅症候群

  8. snow-flake degeneration in hereditary vitreoretinal degeneration

    硝子体変性と眼底周辺部の雪片状小白斑

  9. 常染色体優性硝子体網脈絡膜症 autosomal dominant vitreoretinochoroidopathy

    眼底周辺部の色素変性,硝子体変性,網膜新生血管,小角膜,小眼球,など.VMD2遺伝子変異.

  10. 色素失調症 incontinentia pigmenti (Bloch-Sulzberger症候群)

    眼のほか皮膚,毛髪,歯,中枢神経を障害する.男子致死性のX染色体連鎖優性遺伝(Xq28・IKBKG遺伝子)
    IKBKG欠損は外胚葉形成不全を発症し,皮膚は特有の色素沈着をきたす.眼症状の中心は,網膜毛細血管の発育障害ということで,網膜血管閉塞は生後1年以内に生じ,その後ほぼ停止する.高度であると滲出性網膜硝子体症あるいは未熟児網膜症類似の増殖網膜症により,6歳までに網膜剝離を発症する.
    牽引乳頭グループ のつの他,多様な眼所見(斜視,先天白内障,視神経異常など)の報告がある.免疫不全を伴い,易感染性を示す.


§ 硝子体網膜

図 04  遺残

  1. 硝子体動脈遺残 persistant hyaloid artery
    または 第次硝子体遺残 persistent fetal vasculature (PFV) syndrome

    硝子体動脈 は乳頭から出て水晶体後面に達し,水晶体赤道部を包んで虹彩形成に関わる血管網を形成する.通常,水晶体血管膜は7か月までに,硝子体動脈は10か月で消失する.
    硝子体動脈の痕跡が Cloquet管であるが,時に元の血管の部が乳頭部・硝子体中・水晶体後面に残留する.水晶体後の付着部は白濁し,Mittendorf dot(spot) あるいは硝子体小点という.この場合,後中央よりおおよそ1.5~2.0mm内下方にある.硝子体中では白色の索状物~線維組織としてみえると考えられるが,硝子体囊胞 vitreous cystのことがある.乳頭部では膜状ないしは形状異常につながる病態となる.

     ☞☞ Mittendorfだよ

     ☞☞ だよ

  2. 乳頭上膜(乳頭前膜) epipapillary membrane

    Bergmeister乳頭(胎生期乳頭部の硝子体動脈とその周りを固めるグリアの集合)の名残り.薄い膜状所見は目撃が多い.
    基本的に無害と見做すが,PVDを起こすと異様な硝子体混濁と化す.

    図 05 PFV 図 06 前膜 図 07 前膜

    後天性変化:眼内炎や乳頭浮腫後のグリア増殖.

  3. 次硝子体過形成遺残 persistent hyperplastic primary vitreous (PHPV)

    病 態
    胎生初期の次硝子体(神経堤細胞由来の硝子体動脈とその周囲の結合織)は第10週で退化・消失し次硝子体に置き換わることになっているが,次硝子体が残留すると正常構造の発生が阻害され,増殖過形成をきたす(Ⅰ型コラーゲンとコンドロイチン硫酸が主成分.正常硝子体ではⅡ型コラーゲンとヒアルロン酸)次硝子体の形成障害により,眼球サイズは正常よりやや小さい.90%は孤発性・片眼性ということで非遺伝性である.両眼性の場合は13トリソミーやNorrie病を疑う.

    所見・症状
    小角膜小眼球から,白内障,毛様体形成異常,網膜の異形成,網膜離の合併,斜視などさまざまな病態を呈する.白色瞳孔 をきたす疾患のひとつとして,網膜芽細胞腫との鑑別が重要となる.あるいは 牽引乳頭グループ の.経時的成長と共に変形が進行する.

    分 類
    ①前部型 anterior type小眼球で毛様体突起から水晶体後面にかけて血管線維膜の遺残・増殖がある.白色瞳孔の元である.浅前房であるが初期ステージでは網膜組織は正常.
    前房・隅角形成不全(高眼圧を含む)・毛様体突起の伸展・水晶体後の欠損・混濁ときに白内障・脂肪化生,など.
    ②後部型 posterior type網膜の異常形成・変形(周辺で瘢痕化するため視神経乳頭から伸びる 網膜ひだ牽引乳頭,鎌状網膜離,など),硝子体混濁となる.異常組織は硝子体側にある.遺残元は硝子体腔に広がっていた血管構造であることで,瘢痕ひだ形成の方向は定でないが,線維組織は水晶体後面の一部に連続する.
    小角膜であるが前房深度をふくめ水晶体・毛様体は正常構造を示すこともあり,視神経乳頭部のみの変形では朝顔症候群を含むカテゴリーとの意見もある.
    ③混合型 intermediate type水晶体後方から乳頭へ連なる索状物,時に網膜の全離.

    治  療

    1. 方針
     線維組織の増生が軽度で視機能が期待できる症例は手術治療の対象となるが,網膜や視神経の高度の異常を合併していたり,小眼球では手術適応はない.小眼球が顕著な場合には,眼瞼の発育に支障をきたして美容上問題となるため,なるべく早期に義眼の装用を開始する.

    2. 実際
     前部型の軽症例では,全身麻酔下で硝子体手術により線維組織を切除し,経毛様体扁平部水晶体切除術を併用する.緑内障を合併することもあるが,眼圧上昇は過性の場合が多いので,まず薬物治療などで保存的に観察する.後部型で網膜離や硝子体出血を合併し,かつ視機能が期待できる場合には硝子体手術を行うが,前部型に比べ視力予後は明らかに不良である.

  4. 後部硝子体離 posterior vitreous detachment

    病 態

    基本的に生理的加齢変化ではあるが,以下の 硝子体網膜界面・黄斑前膜・黄斑円孔 等の病態解釈に重要である.

    stage 0硝子体ポケット
    stage 1paramacular PVD
    stage 2perifoveal PVD
    stage 3macular PVD
    stage 4complete PVD

  5. 硝子体網膜境界面 vitreoretinal interface
    あるいは硝子体黄斑牽引症候群 vitreomacular traction syndrome

    病 態

    後極部(特に中心窩部分)での硝子体の網膜への癒着および周辺部硝子体(peripheral PVD)
       癒着網膜の前後方向の牽引・挙上,中心窩の変形
       牽引性黄斑部網膜microhole化 あるいは 黄斑円孔化

    平穏に経過すれば,視覚異常は起きないようである.  中心窩部の硝子体癒着

    図 08 図 09 図 10

    特殊形として 高度近視 での後極(黄斑分離)
      広範囲の網膜上膜  収縮により凹カーブが弦になる(上右)

  6. 黄斑上膜 epiretinal membrane黄斑前膜 preretinal membrane

    図 11 cellophane

    病 態
    網膜硝子体界面(内境界膜と硝子体との間)に半透明の膜組織が形成される.これは(筋線維芽細胞などが加わり)時間と共に収縮する運命にある.epicenterが中心窩に向かって収縮するのが,本症である.中心窩をはずれると網膜上膜・網膜前膜となる.
    基本的に血管成分を含まない増殖である.構成細胞としては,

特発性若年性Müller細胞や星状膠細胞(共に,網膜グリア
加齢性後部硝子体離後の残留皮質(コラーゲン線維膜)が増殖したものに,内境界膜の肥厚が重なる.経時的に細胞成分が加わり,収縮をきたす.抗II型コラーゲン抗体による自己免疫の関与が指摘されている.
続発性網膜色素上皮細胞の遊走増殖とグリア
 特に黄斑パッカ macular pucker(離手術後に形成される固定皺襞,
 眼底全体に起きると増殖硝子体網膜症(次項
硝子体線維の変化と 網膜グリア細胞の増殖
 網膜血管病変,ぶどう膜炎,レーザー光凝固あるいは冷凍凝固治療の後などで好発.

所 見
膜形成のうち軽症ものをセロファン黄斑症 cellophane maculopathy,高度になると(網膜前)黄斑線維症 preretinal macular fibrosis とか言ったりする.
検眼鏡では右図ABの所見に加え中心窩が異様に赤く見える.偽円孔 pseudohole である.

図 12 網膜皺襞 図 13 OCT 図 14 網膜厚
OCTでは中心窩の凹が消えてしまう.
眼底写真では黄斑円孔のようにみえる.偽円孔である.
  1. 黄斑円孔 macular hole  チョッと 詳しく 図 15

    病 態
    黄斑部の硝子体皮質が収縮する時,中心窩に対し接線方向の牽引力が働くことによる(中心窩を引き裂くような作用).これにより基本的に加齢変化ということになる.外傷も,異常ベクトルの発生となる.
    強度近視眼に発生すると,高率に網膜離に進行する(正視眼ないしそれに準じる円孔の病態とは別に考えるほうがよさそう)

    症 状
    基本的に,変視症や中心暗点.網膜の伸展があるので極端な小視症に進行する.

    所 見
    中心窩網膜の「穴」のため,赤い所見は色素上皮である.網膜の「穴」と言うが構成組織の欠落は無いとされる.
    立体的に観察すると,パンチ穴様の凹状態がわかる.初期変化は検眼鏡のみでは相当に困難であるが,OCT の助けによって随分と楽になった.

    図 16

    図 17黄斑円孔1 図 18 黄斑円孔2
    鈍的外傷性加齢性

    治 療

     ◆ そんな訳で中心窩の網膜表面では水平方向と垂直方向に牽引ベクトルが作用する.vitreoretinal interface である.これらを包括すると硝子体黄斑牽引症候群 vitreomacular traction syndrome となる.後部硝子体剝離の進行・停止による病態である.また,囊胞変化(網膜分離)が高率に出現する.黄斑Müller細胞に何かが起きているらしい.

  2. 増殖硝子体網膜症 proliferative vitreoretinopathy(PVR)

    図 19

    病 態
    未復位の網膜離,あるいは離手術・硝子体手術に合併・併発する.
    網膜色素上皮細胞(RPE)が硝子体腔内へ遊出  網膜に着床  増殖 線維芽細胞様に化生(上皮間葉転換)  瘢痕・収縮  (牽引性)離が進行する.時に,網膜裏面(網膜下)で進行する.
    増殖物とは RPEのほか,星状膠細胞 astroglia,線維芽細胞 fibroblast,マクロファージ,時に血液細胞などの細胞成分と,コラーゲンなどの線維成分(細胞外基質)である.

    所見・症状

    図 20 PVR

    分 類

     ・後部増殖性硝子体網膜症網膜内境界膜や離網膜裏面での増殖組織.
     ・前部増殖性硝子体網膜症毛様体扁平部あるいは鋸状縁での増殖組織で新生血管を含む.増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術の併発症のほか,難治性ぶどう膜炎,穿孔性眼外傷,など.
     ・黄斑皺襞形成 macular pucker黄斑部にだけ PVR が起こった状態(前項)

    治 療

    補 足

     ◇ 主体は RPEastroglia といわれる.膠原線維産生の元にもなる.収縮はこれら種細胞が収縮成分を含み,上皮様の結合配列をなしているため全体に及ぶ,と解釈されている.収縮成分はマイクロフィラメントに因り,平滑筋様細胞と呼んだりする.網膜前増殖ではRPEgliafibroblastがいろいろな割合いで,網膜下増殖ではRPEが中心となっている.
     ◇ Müller細胞の網膜外増殖
     Müller細胞は内境界膜上や硝子体中,網膜下に移動・増殖し,セロファン様反射・黄斑線維症・増殖硝子体網膜症・線維血管膜形成などに関与する.網膜病変で「グリア」は Müller細胞と astroglia とを指す.
     ◇ 生理学の立場では,網膜色素上皮細胞(RPE)は明確に「グリア」となっている.RPEは色々と化けるし感覚網膜の「グリア」と同等と見做してよいものと思われる.

      新生血管を中心とする増殖網膜症(あるいは,牽引性網膜)とは べつもの である.

と,いうことで,おわり

硝子体 Ⅰ

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2019

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