診療情報開示を請求される方へ
当センターでは診療情報を積極的に提供する事により、医療従事者と患者さまとが診療情報を共有して、患者さま自身が疾病と診療内容を十分に理解し、医師等との信頼関係を深めることを目的として開示を実施しています。ご不明な点等ございましたら、医事課診療録管理室までご連絡下さい。
1. 開示請求のできる方
- ① 患者本人が成人している場合は、患者本人又は任意後見人及び同意を得た代理人。
患者本人の判断能力に疑義がある場合は、現実に患者の世話をしている親族及びこれに準ずる者。
- ② 患者本人が未成年の場合、親権者及び法定代理人。満15歳以上の場合は患者本人のみでも可。
- ③ 患者本人が死亡している場合には患者の法定相続人。
2. 開示のできない場合
以下の理由で開示をお断りする場合がありますのでご了承下さい。
- ① 請求された診療記録が存在しない場合(外来紙診療記録、X線フィルム等)
- ② 治療効果や心身の状況に影響をおよぼす恐れのある場合。
- ③ 紹介状等の第三者から得た情報、第三者の利益を害する恐れのある場合。
- ④ その他、診療情報の開示が不適当とする相当な理由のある場合。
3. 開示請求のできる範囲
- ① 診療記録(診療の過程で生じた身体状況等の全ての記録)
ただし、他の医療機関で作成された文書、検査記録等は開示対象外になります。
4. 開示請求に必要な書類
以下の所定用紙と添付書類が必要になります。
| 請求者 |
所定用紙 |
添付書類(身分証明書) |
| 本人 |
・診療情報開示請求申込書 (様式1) |
身分証明書 顔写真付きの場合は1部
・運転免許証、運転経歴証明書、パスポート、
マイナンバーカード、身体障碍者手帳等 |
身分証明書 顔写真なしの場合は2部
・健康保険証、年金手帳、住民票、印鑑登録証明書 |
| 代理人 |
・診療情報開示請求申込書 (様式1)
・委任状 (様式3) |
① 代理人と患者さま、それぞれの身分証明書
② 患者さまとの関係を証明する書類が必要になります。
[戸籍謄本、住民票、等]
③ 任意後見人･法定代理人は[登記事項証明書等] |
*添付書類②、③は3ヵ月以内の原本を提示下さい。
5. 開示に係る費用（消費税込）
| 事務処理手数料 |
|
3,850円 |
| 診療記録の謄写 紙(A4.B4白黒) |
1枚につき |
22円 |
| 診療記録の謄写 CD-R.DVD-R |
1枚につき |
2,200円 |
| 画像データの謄写 CD-R |
1枚につき |
1,100円 |
| 診療記録不存在証明書 |
1枚につき |
1,100円 |
※上記以外の費用（郵送料等）が発生した場合には、実費負担して頂きます。
6. 開示の手順
- ① 開示請求される方は、上記4.の必要書類を準備の上、医事課・入退院受付10番窓口へ提出下さい。
- ② 手続きに20日間程のお時間を頂きます。開示準備が整い次第ご連絡致します。
7. その他
身体的な理由等で来院が出来ない場合、事情により郵送請求･開示も可能ですのでお問い合わせ下さい。
- ● 窓口: 医事課 入退院受付10番窓口 [受付時間]；平日: 8:30～16:30 土曜: 8:30～12:00
- ● 問い合わせ：医事課 診療録管理室 0436-62-1211 内線1473
2022年4月21日